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Oncologia Ginecologica

I TUMORI DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE

I tumori dell’apparato genitale femminile originano e interessano soprattutto l’utero (endometrio e cervice), l’ovaio ed in misura inferiore vulva e vagina.

Il tumore del corpo dell’utero (carcinoma dell’endometrio) è al quarto posto fra i tumori femminile (4,8%), dopo mammella, polmone, colon-retto.
La maggior parte dei tumori viene diagnosticata dopo la menopausa, in particolare tra i 60 e 70 anni. Un’alimentazione in eccesso e una vita sedentaria ne favoriscono la diffusione.

Il tumore della cervice segue quello dell’endometrio. Ha un’origine infettiva dovuta ad un’infezione da Papilloma Virus (HPV).
L’incidenza è in calo grazie ai programmi di screening in atto per identificare la neoplasia in fase iniziale.

I tumori ovarici sono costituiti non da una singola neoplasia ma da un gruppo di neoplasie eterogenee che originano dall’ovaio.
Rientra tra i primi dieci tumori femminili per incidenza (3%) e mediamente ha una sopravvivenza stabile nel tempo e relativamente bassa (41% a cinque anni dalla diagnosi).
L’ovaio può essere interessato anche come localizzazione metastatica da tumori della mammella, del colon e dello stomaco.

I servizi offerti dal centro sono:

• Colposcopia

• Vulvoscopia

• Peniscopia

• DTC-LEEP

PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA
HPV: PAPILLOMA VIRUS UMANO

Il carcinoma della cervice uterina è il secondo tumore maligno nella donna, con circa 500.00 nuovi casi l’anno (l’80% nei Paesi in via di sviluppo) e 274.000 decessi ed è la terza causa di mortalità per cancro per la donna.
L’introduzione di programmi di “screening” basati sui Pap Test ha determinato nei Paesi industrializzati, una riduzione dell’incidenza di questa patologia che è invece in espansione nei Paesi in via di sviluppo dove non viene effettuato lo screening.
La mortalità è influenzata dallo stadio della stessa, dalla precocità della diagnosi e dall’efficacia del trattamento.

Il carcinoma cervicale è stato il primo cancro ad essere riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come totalmente riconducibile ad un’infezione da HPV (Papilloma Virus Umano) trasmissibile sessualmente. Ad oggi sono stati identificati più di 120 genotipi di HPV che infettano la specie umana, dei quali circa 40 sono associati a patologie del tratto genitale inferiore, sia benigne che maligne.

I diversi tipi di HPV sono classificati come virus a basso e ad alto rischio oncogeno (rispettivamente 6-11-40-42-43-44/45-70 e 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-66) I tipi 53-68-73-82 sono potenzialmente oncogeni.

I genotipi a basso rischio oncogeno sono responsabili di lesioni benigne come i condilomi dell’area ano-genitale, mentre quelli ad alto rischio sono associati al cancro cervicale oltre a lesioni pre-neoplastiche della vulva, della vagina dell’ano.

L’infezione da HPV è un’infezione a trasmissione sessuale, molto frequente soprattutto nelle persone giovani: la maggior parte si infetta entro pochi anni dall’inizio della attività sessuale. L’infezione è generalmente transitoria, il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di avere un effetto patogeno. Si stima che circa l’80% della popolazione, sessualmente attiva, contragga l’infezione almeno una volta nella vita. L’infezione regredisce spontaneamente, in un anno, in circa il 50% dei casi ed in due anni in circa 80% dei casi. La persistenza dell’infezione è la condizione necessaria perché il virus esplichi un’azione negativa sull’epitelio: i virus a maggiore potere oncogeno sono quelli a maggior persistenza. In questo caso possono svilupparsi lesioni precancerose che possono progredire a cancro della cervice.

L’infezione si definisce persistente se vi è positività al test HPV per almeno due-tre volte consecutive in un determinato periodo di tempo circoscritto (1-2 anni). La probabilità di progressione è legata ad una serie di fattori di rischio, come l’elevato numero di partner sessuali, il fumo, l’uso prolungato di contraccettivi orali e infezioni multiple con altri agenti patogeni sessualmente trasmessi (Chlamydia Trachomatis e Herpes Simplex Virus di Tipo 2).

Lo sviluppo del carcinoma cervicale è un processo lento: occorrono anni perché una lesione pre-cancerosa si trasformi in una neoplasia invasiva. La lentezza del processo (10-15 anni) consente di individuare precocemente e trattare le lesioni intraepitiali (CIN 2 o più gravi), interrompendo così il processo evolutivo.

Il Pap test è una metodica utilizzata da oltre 60 anni per individuare il cervico-carcinoma e le lesioni pretumorali e si è dimostrato fino ad oggi un formidabile test di screening: non aver mai fatto un Pap Test nel corso della vita rappresenta il principale fattore di rischio per cancro della cervice uterina. Tuttavia la sensibilità e la riproducibilità del Pap Test sono state oggetto di critiche negli ultimi anni. Dati della letteratura evidenziano valori di sensibilità estremamente variabili, compresi fra il 19% e 76%.

In anni relativamente recenti sono state introdotte nuove tecnologie accanto al Pap Test tradizionale. Fra queste senza dubbio il ruolo più importante lo svolge il test per l’identificazione del DNA degli HPV ad alto rischio. Il test viene attualmente utilizzato nel triage delle diagnosi citologiche borderline e nel follow up delle pazienti trattate per lesioni CIN 2 o più gravi (CIN 2+).
Ruolo fondamentale nell’iter diagnostico è riservato alla colposcopia che rappresenta l’esame di secondo livello. Si parla di colposcopia quando l’esame al microscopio a forte ingrandimento e dopo l’applicazione di acido acetico al 5% mirato alla vagina e al collo dell’utero, di vulvoscopia se interessa la vulva e della regione perineale, di anoscopia per il canale anale. Per peniscopia si intende la visione al microscopio a forte ingrandimento dell’organo genitale maschile che è importante quando ci troviamo di fronte ad una infezione clinica (cioè visibile ad occhio nudo) nella donna (condilomi genitali).
La colposcopia permette inoltre di mettere in evidenza lesioni sub-cliniche (visibili solo dopo applicazione di acido acetico al 5%) che potranno essere biopsiate a fine di disporre dell’esame istologico che rappresenta il gold standard per la diagnosi di questa patologia.

Le procedure escissionali o ablative oggi utilizzate per l’esportazione della lesione sono estremamente efficaci (>90%) nel trattamento delle lesioni CIN 2+, sebbene vi sia una percentuale non trascurabile di recidive che necessitano di ulteriori terapie. Va inoltre sottolineato che le donne trattate per questo tipo di lesioni rimangono a maggior rischio per molti anni rispetto al resto della popolazione.
Il monitoraggio di queste paziente si avvale della citologia e della colposcopia. Numerosi studi hanno evidenziato che la persistenza del virus al alto rischio è predittiva di una maggiore probabilità di possibili recidive mentre al scomparsa precoce del virus è associata ad un basso rischio di recidiva.

La maggior sensibilità del test HPV ha come conseguenza un maggior numero di lesioni istologiche CIN 2+ trovate con la colposcopia. Questo comporta una migliore accuratezza della diagnosi istopatologia basata su criteri morfologici, ma anche su nuovi marcatori di prognosi. Inoltre, una percentuale non piccolo (30-40%) delle infezioni cervicali è multipla per cui si può avere la coesistenza di lesioni di diverso grado.

Sono allo studio attualmente diversi test molecolari per l’identificazione dei sottotipi virali (genotipizzazione), metodi basati sulla rivelazione dell’mRNA di E6/E7 di virus HPV ad alto rischio; tutte queste metodiche devono però essere ancora validate da ulteriori studi per poter essere utilizzate nella routine clinica.

Abbiamo parlato fino ad ora di prevenzione secondaria. Da qualche anno è disponibile anche in Italia la prevenzione primari grazie a vaccini anti HPV. I tipi ad alto rischio oncogeno di HPV 16 e 18 sono responsabili del 70% circa dei carcinomi cervicali. L’immissione in commercio di due vaccini contro i genotipi 16 e 18 ha aperto nuove frontiere alla prevenzione.

Le indicazioni d’uso del vaccino sono basate sulla dimostrazione di efficacia in donne di età compresa fra i 16 e i 26 anni e sulle evidenze attualmente disponibili ma l’indicazione è stata estesa oltre anche se in accordo con le raccomandazioni della Organizzazione Mondiale della Sanità, i 12 anni risultano essere, nella realtà italiana, l’età più indicata per la vaccinazione.I tumori ovarici sono costituiti non da una singola neoplasia ma da un gruppo di neoplasie eterogenee che originano dall’ovaio.
Rientra tra i primi dieci tumori femminili per incidenza (3%) e mediamente ha una sopravvivenza stabile nel tempo e relativamente bassa (41%° a cinque anni dalla diagnosi).
L’ovaio può essere interessato anche come localizzazione metastatica da tumori della mammella, del colon e dello stomaco.


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